(titul, meno a priezvisko, rodné číslo, bydlisko)

									Dňa .........................
Čestné vyhlásenie

	Čestne vyhlasujem, že mi správny orgán neuložil zákaz činnosti, ktorá súvisí s činnosťou podľa zákona č. 473/2005 Z. z. o poskytovaní služieb v oblasti súkromnej bezpečnosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon o súkromnej bezpečnosti) v znení neskorších predpisov alebo ktorá je obsahom pracovnoprávneho vzťahu podľa tohto zákona.
	Čestne vyhlasujem, že som  nebol(a) v posledných dvoch rokoch uznaný(á) osobou vinnou zo spáchania niektorého z priestupkov uvedených v § 14 ods. 1 písm. b) zákona o súkromnej bezpečnosti z priestupku na úseku ochrany pred alkoholizmom a inými toxikomániami, na úseku používania výbušnín, z priestupku na úseku strelných zbraní a streliva, za ktorý mi bola uložená pokuta nad 100 eur, z priestupku na úseku obrany Slovenskej republiky, z priestupku proti verejnému poriadku spáchaného neuposlúchnutím výzvy verejného činiteľa pri výkone jeho právomoci,  z priestupku proti občianskemu spolunažívaniu spáchaného drobným úmyselným ublížením na zdraví alebo z priestupku proti majetku.
	Čestne vyhlasujem, že nie je u mňa iná prekážka ustanovená v  § 14 ods. 1 zákona o súkromnej bezpečnosti uvedená v
písm. a) preukázateľne nadmerne požíva alkoholické nápoje alebo preukázateľne požíva iné návykové látky,
písm. c)   bol právoplatne odsúdený za niektorý z trestných činov uvedených v  § 13 ods. 1 písm. a) zákona o súkromnej bezpečnosti* a od vykonania trestu neuplynuli tri roky,
písm. d)  je trestne stíhaný za trestný čin uvedený v § 13 ods. 1 písm. a) * zákona o súkromnej bezpečnosti,
písm.  e)  bol trestne stíhaný za trestný čin uvedený v § 13 ods. 1 písm. a)* zákona o súkromnej bezpečnosti a trestné stíhanie bolo právoplatne podmienečne zastavené, ak sa ešte neskončila skúšobná doba, pre ktorú by som nespĺňal(a) podmienku spoľahlivosti.
     Bol(a) som poučený(á), že v prípade podania nepravdivého čestného vyhlásenia môžem byť postihnutý (á) za priestupok (§ 39 ods. 3 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní).

..................................................                         		.......................................
   (úradné overenie pravosti podpisu) **					    (podpis)
____________________
*     Úmyselný trestný čin.
**   Čestné vyhlásenie podávané podľa zák. č. 473/2005 Z. z. musí byť podľa § 94 ods. 3 tohto zákona vlastnoručne podpísané pred správnym orgánom osobou, ktorá ho podáva, alebo osvedčené notárom alebo iným príslušným orgánom.